委托人：______________
受委托人姓名_____________：_________________工作单位：__________________
职务：______________电话：______________
姓名：______________工作单位：______________
职务：______________电话：______________
现委托上列受委托人在我方与_______________
纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人的代理权限为：______________
代理人的代理权限为：______________
委托人：______________
__________年_____月_____日