_____________(单位或部门名称)：_________________
兹委托_____________(身份证号码：_____________)负责办理___________________工作(事宜),请予以办理，(或请将__________________(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.
授权有限期：________________年_______________月*_______________日-________________年_______________月_______________日
委托人：_________________(身份证号：________________)(亲笔签字)
被委托人：_________________(身份证号：_____________)(亲笔签字)
单位名称：_________________公章
________________年_______________月_______________日