委托人姓名：_________________
受委托人姓名：_____________性别：_____________工作单位：_____________住址：_____________电话：_____________
现委托___________在我与___________一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：_________________
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_____________
___________年___________月___________日