_____________人民：_________________
贵院受理的某某因不服某判决(写明原判决的具体案号)申诉纠纷一案，根据有关法律的规定，委托人特委托某某律师事务所律师_____________为委托人，其代理权限为：_________________
________________(约定好代理权限);
委托人：_________________(签名或盖章)
________________年______月______日
附代理人联系办法
地址：_____________
电话：_____________