委托人：_________________(姓名)性别出生年月身份证号
码住所(联系地址)邮政编码___________
联系电话___________
委托单位：_________________(名称)住所(联系地址)邮政编码
联系电话___________
法定代表人或主要负责人(姓名)职务___________
代理人：_________________(姓名)
我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。
委托期限为：_________________
代理权限如下：_________________
委托人(签字或者盖章)：_________________
(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：_________________
代理人(签字或者盖章)：_________________
年 月 日